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Name Vorname *  
Emailadresse *  
Telefon *  
Zulassungsbezirk *  
Stadt / Land *  
SF / SFR Haftpflicht *  
SF / SFR Vollkasko *  
Fahrgestellnummer    
Datum der Erstzulassung *  
Kaufdatum des Fahrzeugs *  
KM-Leistung pro Jahr *  
heutiger KM-Stand    
Hersteller-Nummer *  
Typschlüssel-Nummer *  
Hersteller Name    
Typbezeichnung des Fahrzeugs    
Abweichender Halter? *  
Auf welche Person, falls abw. Halter    
Status *  
Branche    
Fahrerkreis unter 23 Jahre *  
jüngster FAHRER unter 23    
jünste FAHRERIN unter 23 Jahre    
Weitere Fahrereinschränkung    
Selbstbewohntes Wohneigentum *  
Kinder unter 15 Jahre *  
Falls Kinder, bitte Name und Geb.datum angeben    
Haftpflicht-Deckung *  
Vollkasko-Deckung *  
Teilkasko-Deckung *  
Schutzbrief-Deckung *  
Insassen-Unfallversicherung *  
Rechtsschutz *  
Zusatzdeckung *  
Rabattschutz (nur nat. Personen ab SF4) *  
Angebot für bestehendes Fahrzeug oder neues Fahrzeug *  
Falls jetziges Fzg. derzeitige Gesellschaft     
falls jetziges Fahrzeug derzeitige Vers.Nummer    
PLZ *  
Geb.datum VN *  
Stellplatz